La Corte de Justicia emitió un fallo contra la Obra Social de los Empleados Públicos, que obliga al organismo a pagar el 100% de un medicamento a una afiliada. En la resolución, el máximo tribunal cuestiona a la OSEP por el cobro de un coseguro teniendo en cuenta la situación financiera de la demandante. Además, le recomienda que exija al Estado provincial el pago de la totalidad de los aportes que le debe.

El fallo se dicta en medio de la discusión por los fondos de la OSEP, que inició cuando el organismo anunció que se iba a tomar la totalidad de los ingresos de los empleados públicos para hacer el cálculo del aporte y continuó con la firma del Pacto Fiscal, que obliga a los intendentes a tomar medidas similares en sus comunas.

La Corte tomó participación de este caso, luego de que una afiliada de la OSEP presentara un recurso de amparo para que la obra social le pague el 100% del medicamento (Fingolimod 0,5 mg). La demandante explicó en su presentación que padece esclerosis múltiple y que el medicamento para hacer frente a su padecimiento cuesta cerca de $90 mil mensuales. La obra social le cubría el 95% del valor del remedio, quedando para la afiliada el pago del 5% restante (cerca de $5.000 al mes) en concepto de coseguro. Sin embargo, teniendo en cuenta que tiene un sueldo de docente de $ 21.000 y que debe mantener a sus dos hijos menores siendo el único sustento familiar, le era imposible hacer frente a la erogación.

Cuando se le corrió traslado a la OSEP para que haga su defensa, el organismo defendió su postura indicando que está facultada a cobrar coseguros y que la amparista no hizo alusión de su situación social económica.

En el fallo, uno de los más críticos a la postura de la OSEP fue José Cáceres, quien en su voto señaló que la decisión de la Obra Social de obligarla a pagar el 5% afecta el derecho a la salud de la amparista, el cual está reconocido en la Constitución Nacional y en tratados internacionales con rango constitucional. 

Además, catalogó como "arbitraria" la decisión, al señalar que ésta "ignora por completo la realidad económica que vive la actora, que como docente se ve impedida de hacer frente a tal erogación".

El juez consideró como "censurable el razonamiento" de la demandada, ya que "invocando un argumento puramente económico, como que el sistema es solidario y necesita del aporte de los afiliados, la actora no acreditó que posea escasez de recursos". En ese sentido, le recordó a la OSEP que las obras sociales no funcionan para las personas pobres, sino para quienes se afilian a ellas, ya que se sostienen con sus aportes. "Por lo que el afiliado no debe demostrar ser indigente para solicitar a su prestador de salud que cumpla con las obligaciones a su cargo".

Agregó que tampoco resulta aceptable el argumento de "solidaridad del sistema" o que "los coseguros son un recurso que deben soportar los afiliados", pues OSEP "no acreditó que el cumplimiento total de la prestación produzca un desequilibrio en la estructura económica".

Además, recordó que en base a las leyes que crea la OSEP, el director está obligado a reclamar los fondos que le debe el Estado provincial en concepto de aportes. En ese marco, consideró que no debe ser la afiliada la que deba poner en práctica otros medios para subvenir al monto del coseguro, sino que OSEP, a través de sus directivos, "deba hacer lo necesario para recuperar los costos de las distintas prácticas por las vías pertinentes".

Votos

Además de Cáceres, los jueces Miguel Figueroa Vicario, Vilma Molina y Raúl Cippitelli votaron a favor de la afiliada.

Figueroa Vicario consideró en su voto que el establecimiento del coseguro "no se encuentra justificado". 

El juez agregó que la aplicación del coseguro para no ser violatorio del derecho a la salud, la Obra Social "debió dar las razones de la imposición del coseguro y su debida acreditación, de lo contrario, y ante la ausencia, estamos en presencia de un acto arbitrario que merece la condigna sanción".

Por su parte, la jueza Vilma Molina consideró que el pago del coseguro del 5% "resulta excesivo en consideración a sus ingresos mensuales y la situación familiar en la que se encuentra la accionante conforme las constancias de la causa". Además, agregó que el pago del coseguro es una erogación superior al 20% de su salario que "restringe con arbitrariedad manifiesta su derecho fundamental a la salud".

Por su parte, la jueza Amelia Sesto de Leiva votó en contra de la demandante, al destacar que OSEP justificó su decisión señalando que dio la mayor cobertura posible, dadas las características de la patología que sufre la amparista, agregando que la droga solicitada no se encontraba incluida en el listado terapéutico. 

En ese marco, consideró que a la OSEP "no puede endilgársele negligencia o arbitrariedad alguna que afectara los derechos constitucionales alegados por la recurrente, sino que, por el contrario, demuestra un regular y eficaz cumplimiento de sus obligaciones protectorias dentro del marco legal vigente".