La sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó una sentencia de primera instancia que hizo lugar a un amparo y dispuso que una prepaga afilie a una familia sin cobrar una cuota diferencial basada en la discapacidad de uno de los hijos de la pareja y brindarle la cobertura solicitada.

 

En concreto, un matrimonio y sus hijos promovieron una acción para cuestionar el accionar de OSDE, que pretendió cobrar una cuota diferencial con fundamento en la discapacidad de uno de los solicitantes.

El juez de primera instancia hizo lugar al pedido, pero la demandada apeló.

Los argumentos de la prepaga para fijar una cuota diferencial

 

La prepaga cuestionó "el rechazo de la aplicación de un valor diferencial en la cuota de uno de los menores que integran el grupo familiar en razón de su discapacidad, alegando que ello se aparta de lo establecido por el artículo 10 de la Ley N° 26.682".

Negó que tales valores no sean aplicables a los integrantes del grupo familiar primario. Controvirtió la interpretación del artículo 14 de la ley citada, sosteniendo que no determina la imposibilidad de aplicar una cuota diferencial a quienes pretenden afiliarse con enfermedades preexistentes e invocó jurisprudencia que estima favorable a sus planteos.

En el caso "M., C. S. P. y otros c/OSDE s/Amparo de Salud", los camaristas explicaron que la Ley 26.682 fijó el régimen que regula a las empresas de medicina prepaga, incluyendo a los planes de adhesión voluntaria y superadores o complementarios por mayores servicios que pueden comercializar los Agentes del Seguro de Salud.

"Una disposición relevante relacionada con la afiliación a esas entidades es su artículo 10, que establece que las enfermedades preexistentes no son un fundamento válido para rechazar una solicitud. La misma norma prevé también que en esos casos se autorizará la percepción de valores diferenciales, sujetándolo a la reglamentación", agregaron.

Por qué la prepaga no podrá fijar la cuota diferencial a afiliado con enfermedad preexistente

 

En ese ámbito, señalaron que "el Decreto 1993/2011 dispone que la Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias –ya sean de tipo temporario, crónico y/o de alto costo– y también la duración del período durante el cual se deberá abonar ese valor diferente".

Por otra parte, el artículo 14 de la misma ley se refiere a la cobertura del grupo familiar. Allí se determina quiénes forman parte de lo que la norma llama grupo familiar primario, que –en cuanto aquí interesa– incluye al cónyuge del afiliado titular y a los hijos solteros hasta los veintiún años de edad que no estuvieran emancipados por alguna de las razones allí indicadas.

En el último párrafo del precepto se indica que las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas, añadieron los jueces.

Luego remarcaron que, en su dictamen, el Fiscal sostuvo que la interpretación más plausible y armónica de las disposiciones citadas es que el artículo 10 regula ciertas pautas de contratación de los potenciales beneficiarios titulares que pretenden afiliarse a una empresa de medicina prepaga.

En cambio, una vez acaecida la admisión, el artículo 14 brinda un marco de protección para el grupo familiar primario, cuyos beneficiarios no titulares incorporados con posterioridad se encuentran incluidos en el plan prestacional pactado y excluidos de cualquier cuota diferencial.

El fiscal también señaló que una situación distinta se presenta cuando la solicitud de afiliación es presentada simultáneamente para todo el grupo familiar, en cuyo caso sería aplicable la prerrogativa de la empresa de percibir por la preexistencia declarada el valor específico fijado por la autoridad.

La decisión de la Cámara

 

"Si bien ese es el supuesto que se presenta en este caso, no corresponde adoptar la solución propuesta por el Fiscal, teniendo en cuenta no hay constancia de que hubiera tenido intervención la Superintendencia de Servicios de Salud a los efectos de fijar el valor de una cuota diferencial", entendieron los jueces.

Es que el Decreto 1993/2011 –reglamentario de la Ley 26.682– prevé la actuación de dicho organismo para la determinación del valor de las cuotas.

Y concluyeron señalando que "en su momento la empresa manifestó que ella misma fue la que determinó el costo de la cuota diferencial que motiva este conflicto. En tales condiciones, los agravios no pueden prosperar".